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「赤血球」(2009/09/22 (火) 20:56:44) の最新版変更点
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||鉄欠乏性貧血|慢性感染症|無トランスフェリン血症|サラセミア|鉄芽球性貧血|
|フェリチン(貯蔵鉄)|↓|↑|↑|↑|↑|
|血清鉄|↓|↓|↓|↑|↑|
|TIBC|↑|↓|↓|↓|↓|
|UIBC|↑|↓|||↓|
|骨髄鉄染色|↓|↑||||
|PIDT|短縮||||短縮|
|％RCU|↑||||↓|
*鉄欠乏性貧血
赤芽球（MG染色）
出現している赤芽球には、細胞質の狭小化、濃縮状の核クロマチンが認められます
→鉄欠乏を反映しています。（鉄欠乏性貧血）
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/3.jpg,width=400,height=300,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/3.jpg)
**Plummer-vinson症候群
鉄欠乏性貧血、舌炎、嚥下困難（←webとよばれる襞が多数出現）の合併
*慢性炎症
網内系における鉄の遊離障害で血清鉄↓
*鉄芽球性貧血
先天性 δARA合成酵素活性低下
後天性 特発性 MDS(RARS)
続発性 イソニアジド クロラムフェニコール 鉛
慢性アル中 炎症 腫瘍
ヘモジデローシス(肝脾網内系沈着)→二次性ヘモクロマトーシス(皮膚沈着)
無効造血→PIDT↓％RCU↓
環状鉄芽球+
末梢血（上段）で正色素性と低色素性の赤血球が混在。
#image(http://www.kdcnet.ac.jp/college/naika/nurse/n8/SIDEROAN.JPG,http://www.kdcnet.ac.jp/college/naika/nurse/n8/SIDEROAN.JPG)
骨髄（下段）では鉄顆粒が多くまた核周囲に配列。環状鉄芽球+
ピリドキシン(ビタミンB6) δARA活性亢進
デスフェラール(鉄キレート剤) ヘモジデローシス予防
*MDS
-高年齢層
-急性非リンパ性白血化
-骨髄不全死
-無効造血
-奔放年間発生3000人
造血幹細胞異常クローン→染色体異常→骨髄過形成
赤芽球（PAS染色）
瀰漫性に染まっている赤芽球が認められ、多核のものも認められます
→MDS
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/4pasebl.jpg,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/4pasebl.jpg)
#image(http://594orz.jp/images/thumb/8/85/99A33.jpg/300px-99A33.jpg,http://594orz.jp/images/thumb/8/85/99A33.jpg/300px-99A33.jpg)
**FAB分類
-LOW RISK
+RA
+RARS 鉄芽球性貧血を起こす→骨髄中 環状鉄芽球+
骨髄 Fe染色
#image(http://www.beckmancoulter.co.jp/images/hematology/morphology/fe_01.jpg,width=300,height=200,title=環状鉄芽球,http://www.beckmancoulter.co.jp/images/hematology/morphology/fe_01.jpg)
赤芽球（Fe染色）
赤芽球の核の周囲に鉄顆粒が沈着しています→RARS
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/5.jpg,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/5.jpg)
-HIGH RISK
+RAEB
+RAEBt
+CMMoL
*自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH)
自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH)では直接Coombs試験陽性となる。
**温式AIHA
網赤血球↑→多染赤血球
変形→小型球状赤血球
血管外溶血
特発性
続発性→SLE RA ALL ML AIDS 特にITP合併でEvansSyn
+ステロイド
+免疫抑制剤
+脾摘
**寒冷凝集素症(CAD)CaldAggulutininDisease
寒冷で補体C3が赤血球に付着→血管外溶血
特発性
続発性→ML ALL IM(伝染性単核症) マイコプラズマ肺炎
#image(http://594orz.jp/~594s/htdocs/image/102/D/102D46.jpg,width=400,height=300,title=CAD,http://594orz.jp/~594s/htdocs/image/102/D/102D46.jpg)
1。CADの確定診断には寒冷凝集素を測定する。
2。自己免疫性溶血性貧血の半数は基礎疾患に続発する二次性のものである。本症例でも膠原病、悪性腫瘍(特にリンパ系腫瘍)の検索は必須である。
3。若年者で先行感染がある場合のCADはマイコプラズマ感染に続発するものが最も疑われる。
※寒冷により増悪する溶血性貧血としては発作性寒冷血色素尿症(PCH)と寒冷凝集素症(CAD)とが鑑別に挙がるが、前者では発症が急で、高熱、背部痛など症状が激しいことが多い。しかし、本問題ではCADまで診断がつかなくとも、自己免疫性溶血性疾患(温式AIHA、PCH、CAD)のいずれでも直接Coombs試験は陽性になるので正解は選べる。
**発作性寒冷血色素尿症(PCH)ParoxysmalColdHemoglobinuria
寒冷暴露後常温で血管内溶血→DonathLandsteinerTest
血管内溶血→ヘモグロビン尿
*メトヘモグロビン血症
メトヘモグロビンは、ヘモグロビンに配位されている二価の鉄イオンが三価にとなっているものである。
先天性: まれ。
シトクロームb5還元酵素欠乏症は、メトヘモグロビンを代謝する酵素の先天性の異常で、常染色体劣性遺伝形式を示す。世界で一例だけ、シトクロームb5欠乏症によるメトヘモグロビン血症の報告がある。
Mヘモグロビン血症は異常ヘモグロビンを原因とするメトヘモグロビン血症で、常染色体優性遺伝形式を示す。
後天性
解熱鎮痛剤のフェナセチン、虚血性心疾患治療剤の硝酸イソソルビドなどの医薬品による副作用。
飲食物中の硝酸性窒素（特に井戸水に混入したもの）が腸内細菌により亜硝酸（ヘモグロビンを酸化しうる）になると、乳児においてメトへモグロビン血症を引き起こすことがある(欧米では死亡例も）。いわゆるブルーベビー症。複数の原因が考えられている。
チアノーゼ
通常のチアノーゼは血中にデオキシヘモグロビンが5g/dLをこえると出現するが、メトヘモグロビンは1.5g/dL程度の濃度でもチアノーゼをきたす。デオキシヘモグロビンが5g/dL以上というのは重篤な状態を意味する。したがって、ほかに特に症状のない（元気な）単独のチアノーゼの所見はメトヘモグロビン血症を示唆する所見のひとつである。
慢性の経過をきたす先天性では、チアノーゼ以外の症状はほとんどない。ただし、シトクロームb5還元酵素がほぼ欠損している場合(Type II)には、種々の神経障害や発達遅延などをきたし、予後が悪い。
後天性における急性発症では、頭痛などの全身症状や呼吸苦、呼吸抑制、意識障害、さらには死に至ることもある。
急性期には、メチレンブルーの投与、交換輸血、酸素投与など。
メトヘモグロビン血症の原因となったと思われる薬剤を中止し、今後の投与を避ける。
先天性においては、硝酸をふくむような飲食物の摂取を避ける。
*巨赤芽球性貧血
VB12欠乏 神経症状+
葉酸欠乏 神経症状-
L-valine→サクシニルCoA
ここでVB12が無いとサクシニルCoAでなくメチルマロン酸MMAができる。
ホモシステイン→メチオニン
ここでVB12が必要
このとき葉酸が活性化される
この葉酸が
チミジンひいてはチミン合成に必要
チミンはDNA合成に必要
ウラシルがRNA
***原因
-内因子欠乏
壁細胞から内因子と胃液がでる
-回腸吸収障害
***検査
Schilling試験
*赤血球酵素異常症
**ピルビン酸キナーゼ（ＰＫ）欠損症
ＥＭ解糖系で作用する酵素ＰＫが先天的に欠損して、ＡＴＰ産生が低下し赤血球がエネルギー欠乏になる
と
有棘赤血球→血管外溶血→正球性正色素性貧血、黄疸、脾腫、胆石
常劣
***治療
脾摘
**クルコース6リン酸脱水素酵素（Ｇ６ＰＤ）欠損症
五単糖リン酸系が回らず赤血球が酸化されて血管内溶血→ヘモクロビン尿、ヘモジデリン尿
赤血球内にＨｅｉｎｚ小体←ヘモグロビンが錆びて変形
Heinz bodies
#image(http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/HzB01ad2.jpg,http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/HzB01ad2.jpg)
#image(http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/NMBHzBad.jpg,http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/NMBHzBad.jpg)
***原因
鎮痛解熱薬
サルファ剤
抗マラリア薬
ソラマメ
感染症
||鉄欠乏性貧血|慢性感染症|無トランスフェリン血症|サラセミア|鉄芽球性貧血|
|フェリチン(貯蔵鉄)|↓|↑|↑|↑|↑|
|血清鉄|↓|↓|↓|↑|↑|
|TIBC|↑|↓|↓|↓|↓|
|UIBC|↑|↓|||↓|
|骨髄鉄染色|↓|↑||||
|PIDT|短縮||||短縮|
|％RCU|↑||||↓|
*鉄欠乏性貧血
赤芽球（MG染色）
出現している赤芽球には、細胞質の狭小化、濃縮状の核クロマチンが認められます
→鉄欠乏を反映しています。（鉄欠乏性貧血）
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/3.jpg,width=400,height=300,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/3.jpg)
**Plummer-vinson症候群
鉄欠乏性貧血、舌炎、嚥下困難（←webとよばれる襞が多数出現）の合併
*慢性炎症
網内系における鉄の遊離障害で血清鉄↓
*鉄芽球性貧血
先天性 δARA合成酵素活性低下
後天性 特発性 MDS(RARS)
続発性 イソニアジド クロラムフェニコール 鉛
慢性アル中 炎症 腫瘍
ヘモジデローシス(肝脾網内系沈着)→二次性ヘモクロマトーシス(皮膚沈着)
無効造血→PIDT↓％RCU↓
環状鉄芽球+
末梢血（上段）で正色素性と低色素性の赤血球が混在。
#image(http://www.kdcnet.ac.jp/college/naika/nurse/n8/SIDEROAN.JPG,http://www.kdcnet.ac.jp/college/naika/nurse/n8/SIDEROAN.JPG)
骨髄（下段）では鉄顆粒が多くまた核周囲に配列。環状鉄芽球+
ピリドキシン(ビタミンB6) δARA活性亢進
デスフェラール(鉄キレート剤) ヘモジデローシス予防
*MDS
-高年齢層
-急性非リンパ性白血化
-骨髄不全死
-無効造血
-奔放年間発生3000人
骨髄異形成症候群では白血球機能異常→易感染性
大球性赤血球と低色素性小球性赤血球の2相性の赤血球が混在する現象．骨髄異形成症候群でもみられるが，鉄欠乏性貧血でもみられることがある．
造血幹細胞異常クローン→染色体異常→骨髄過形成
赤芽球（PAS染色）
瀰漫性に染まっている赤芽球が認められ、多核のものも認められます
→MDS
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/4pasebl.jpg,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/4pasebl.jpg)
#image(http://594orz.jp/images/thumb/8/85/99A33.jpg/300px-99A33.jpg,http://594orz.jp/images/thumb/8/85/99A33.jpg/300px-99A33.jpg)
**FAB分類
-LOW RISK
+RA
+RARS 鉄芽球性貧血を起こす→骨髄中 環状鉄芽球+
骨髄 Fe染色
#image(http://www.beckmancoulter.co.jp/images/hematology/morphology/fe_01.jpg,width=300,height=200,title=環状鉄芽球,http://www.beckmancoulter.co.jp/images/hematology/morphology/fe_01.jpg)
赤芽球（Fe染色）
赤芽球の核の周囲に鉄顆粒が沈着しています→RARS
#image(http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/5.jpg,http://www1.plala.or.jp/B-mail/b-mail/anami/2/5.jpg)
-HIGH RISK
+RAEB
+RAEBt
+CMMoL
*自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH)
自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH)では直接Coombs試験陽性となる。
**温式AIHA
網赤血球↑→多染赤血球
変形→小型球状赤血球
血管外溶血
特発性
続発性→SLE RA ALL ML AIDS 特にITP合併でEvansSyn
+ステロイド
+免疫抑制剤
+脾摘
**寒冷凝集素症(CAD)CaldAggulutininDisease
寒冷で補体C3が赤血球に付着→血管外溶血
特発性
続発性→ML ALL IM(伝染性単核症) マイコプラズマ肺炎
#image(http://594orz.jp/~594s/htdocs/image/102/D/102D46.jpg,width=400,height=300,title=CAD,http://594orz.jp/~594s/htdocs/image/102/D/102D46.jpg)
1。CADの確定診断には寒冷凝集素を測定する。
2。自己免疫性溶血性貧血の半数は基礎疾患に続発する二次性のものである。本症例でも膠原病、悪性腫瘍(特にリンパ系腫瘍)の検索は必須である。
3。若年者で先行感染がある場合のCADはマイコプラズマ感染に続発するものが最も疑われる。
※寒冷により増悪する溶血性貧血としては発作性寒冷血色素尿症(PCH)と寒冷凝集素症(CAD)とが鑑別に挙がるが、前者では発症が急で、高熱、背部痛など症状が激しいことが多い。しかし、本問題ではCADまで診断がつかなくとも、自己免疫性溶血性疾患(温式AIHA、PCH、CAD)のいずれでも直接Coombs試験は陽性になるので正解は選べる。
**発作性寒冷血色素尿症(PCH)ParoxysmalColdHemoglobinuria
寒冷暴露後常温で血管内溶血→DonathLandsteinerTest
血管内溶血→ヘモグロビン尿
*メトヘモグロビン血症
メトヘモグロビンは、ヘモグロビンに配位されている二価の鉄イオンが三価にとなっているものである。
先天性: まれ。
シトクロームb5還元酵素欠乏症は、メトヘモグロビンを代謝する酵素の先天性の異常で、常染色体劣性遺伝形式を示す。世界で一例だけ、シトクロームb5欠乏症によるメトヘモグロビン血症の報告がある。
Mヘモグロビン血症は異常ヘモグロビンを原因とするメトヘモグロビン血症で、常染色体優性遺伝形式を示す。
後天性
解熱鎮痛剤のフェナセチン、虚血性心疾患治療剤の硝酸イソソルビドなどの医薬品による副作用。
飲食物中の硝酸性窒素（特に井戸水に混入したもの）が腸内細菌により亜硝酸（ヘモグロビンを酸化しうる）になると、乳児においてメトへモグロビン血症を引き起こすことがある(欧米では死亡例も）。いわゆるブルーベビー症。複数の原因が考えられている。
チアノーゼ
通常のチアノーゼは血中にデオキシヘモグロビンが5g/dLをこえると出現するが、メトヘモグロビンは1.5g/dL程度の濃度でもチアノーゼをきたす。デオキシヘモグロビンが5g/dL以上というのは重篤な状態を意味する。したがって、ほかに特に症状のない（元気な）単独のチアノーゼの所見はメトヘモグロビン血症を示唆する所見のひとつである。
慢性の経過をきたす先天性では、チアノーゼ以外の症状はほとんどない。ただし、シトクロームb5還元酵素がほぼ欠損している場合(Type II)には、種々の神経障害や発達遅延などをきたし、予後が悪い。
後天性における急性発症では、頭痛などの全身症状や呼吸苦、呼吸抑制、意識障害、さらには死に至ることもある。
急性期には、メチレンブルーの投与、交換輸血、酸素投与など。
メトヘモグロビン血症の原因となったと思われる薬剤を中止し、今後の投与を避ける。
先天性においては、硝酸をふくむような飲食物の摂取を避ける。
*巨赤芽球性貧血
VB12欠乏 神経症状+
葉酸欠乏 神経症状-
L-valine→サクシニルCoA
ここでVB12が無いとサクシニルCoAでなくメチルマロン酸MMAができる。
ホモシステイン→メチオニン
ここでVB12が必要
このとき葉酸が活性化される
この葉酸が
チミジンひいてはチミン合成に必要
チミンはDNA合成に必要
ウラシルがRNA
***原因
-内因子欠乏
壁細胞から内因子と胃液がでる
-回腸吸収障害
***検査
Schilling試験
*赤血球酵素異常症
**ピルビン酸キナーゼ（ＰＫ）欠損症
ＥＭ解糖系で作用する酵素ＰＫが先天的に欠損して、ＡＴＰ産生が低下し赤血球がエネルギー欠乏になる
と
有棘赤血球→血管外溶血→正球性正色素性貧血、黄疸、脾腫、胆石
常劣
***治療
脾摘
**クルコース6リン酸脱水素酵素（Ｇ６ＰＤ）欠損症
五単糖リン酸系が回らず赤血球が酸化されて血管内溶血→ヘモクロビン尿、ヘモジデリン尿
赤血球内にＨｅｉｎｚ小体←ヘモグロビンが錆びて変形
Heinz bodies
#image(http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/HzB01ad2.jpg,http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/HzB01ad2.jpg)
#image(http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/NMBHzBad.jpg,http://www.vet.uga.edu/vpp/clerk/Tarigo/NMBHzBad.jpg)
***原因
鎮痛解熱薬
サルファ剤
抗マラリア薬
ソラマメ
感染症
