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血性,膿性,乳び性に分けられるが,これらはいずれも滲出性

肉眼的に血性であってもヘマトクリットが1%以下の場合は臨床的意義は少ない.
ヘマトクリットが20%以上,あるいは末梢血の50%以上のときには血胸と考えてよい.
胸水が白濁しているときには細胞成分が多いか,あるいは脂質成分が高い.
胸水を遠沈して上清が清澄になり,沈渣に白血球が多ければ細胞成分主体であり,膿胸といえる.
遠沈しても白濁していれば脂質成分で,乳び胸か偽乳び胸である.
乳び胸は胸管より乳びが胸腔内に漏れたものであり,
偽乳び胸は胸水の吸収が遅延し,赤血球や白血球成分が変性してコレステロールやレシチン-グロブリン複合体を主体とする脂質が増加するもので,コレステロール結晶を含むことがある.

[ 表1 ]乳び胸と偽乳び胸の鑑別
  乳び胸 偽乳び胸
中性脂肪*     110mg/dl< 50mg/dl>
カイロミクロン   あり なし
コレステロール結晶 通常なし 時にあり
基礎疾患      胸管の損傷 慢性胸膜炎


/*50~110mg/dlではカイロミクロンの有無により決定する.

[ 表2 ]滲出液と漏出液の鑑別
1.胸水の蛋白濃度>3.0g/dl(ただし血清蛋白正常)
2.胸水の蛋白濃度/血清の蛋白濃度>0.5
3.胸水のLDH/血清のLDH>0.6
4.胸水のLDH>血清LDHの正常上限値×2/3(ただし血清LDH正常)


上記の項目のいずれかを満たせば滲出液である.

a.比重
 蛋白濃度5g/dlが比重1.015に相当する.現在は蛋白濃度にその有用性をとって代わられた.
b.蛋白
 分画は基本的に血清のそれと等しい.
c.LDH
 滲出性,漏出性の鑑別に重要である.一般に高値なほど胸膜の炎症が激しい.アイソザイムでは4型と5型が多いが,癌性胸膜炎の一部では2型が35%以上を示すことがある.
d.グルコース
 血清グルコースとほぼ並行して変動するが,60mg/dl未満の場合,RA,癌性胸膜炎,結核性胸膜炎,細菌性肺炎に伴う胸膜炎などを疑う.癌性胸膜炎の約1/3の例で,胸水中と血清中のグルコース濃度の比が0.5未満となるとの報告もある.
e.アミラーゼ
 胸水中アミラーゼが血清の正常上限を超えた場合,膵炎,癌性胸膜炎,結核性胸水,食道破裂を考える.アイソザイムをみると,膵炎では膵型であるが,肺癌による癌性胸膜炎や結核性胸膜炎では唾液腺型であり,食道破裂の場合も唾液が胸腔に漏出するために唾液腺型である.
f.ADA(アデノシンデアミナーゼadenosine deaminase)
 50U/L以上の場合は結核性胸膜炎を強く示唆する.しかし慢性膿胸,溶血や悪性疾患でも上昇することがある.
g.腫瘍マーカー
 特にCEAが有用である.10~20ng/mlを超えた場合には癌性胸膜炎の可能性が高いが,癌性胸水の50%前後にしか上昇がみられないとされている.そのほかにNSE(ニューロン特異的エノラーゼneuron specific enolase),CA19-9,SCCなども用いられている.最近,肺癌胸水中のCYFRA 21-1,小細胞肺癌胸水中のPro GRPの診断への応用が報告されている.
h.補体価,リウマチ因子,抗核抗体,LE細胞
 胸水中補体価がCH50で10U/ml以下のときは慢性関節リウマチ(RA)か全身性エリテマトーデス(SLE)を示唆する.リウマチ因子は結核性胸水などでも陽性となるが,320倍以上でかつ血清の値以上のときはRAの可能性が高い.胸水中の抗核抗体に関しては評価が定まっていない.胸水中にLE細胞を認めたらSLEに伴う胸水と考えられる.
i.pH
 7.2未満では細菌性肺炎に伴う胸膜炎,結核性胸膜炎,RA,癌性胸膜炎,血胸,食道破裂,アシドーシスが考えられる.SLEではこのように低いpHはみられない.
j.脂質
 [ 表1 ]を参照されたい.
k.細胞成分
(1)白血球:好中球増加は,結核性やウイルス性を含めた急性炎症の急性期を意味する.リンパ球の50%以上の増加は,特に胸水が滲出性で小リンパ球が主体の場合,結核性胸膜炎か癌性胸膜炎が疑われる.ウイルスやマイコプラズマによる胸膜炎でもリンパ球が増加する.10%以上の好酸球増加は肺吸虫症などの寄生虫疾患を疑わせる所見ではあるが,気胸後や結核性胸膜炎の吸収期,血胸でも起こる.
(2)細胞診:癌性胸膜炎でも胸水からClass IV~Vを得るのは50%前後に過ぎない.陽性率を高めるには,できるだけ多くの量の胸水を採取し,特に悪性胸水が強く疑われるときは,繰り返し穿刺を施行する.悪性胸膜中皮腫の場合は一般の細胞診検査のみでは腺癌との鑑別が困難である.
l.微生物学的検査
 結核菌の胸水培養による陽性率は25%程度である.細菌性肺炎に伴う胸膜炎は,グラム陽性菌では黄色ブドウ球菌やレンサ球菌が,グラム陰性菌では大腸菌や緑膿菌が多いが,菌の検出率は50%前後である.
 近年膿胸の原因菌として嫌気性菌が重要となっており,胸水の嫌気性培養も必ず行うべきである.
m.その他
 悪性胸膜中皮腫では,胸水中のヒアルロン酸が高値を示すことがあり,診断に有用である. 以上のように胸水にはさまざまな情報が含まれており,その検討により確定診断に至ることのできる疾患は多いので,その存在が認められた場合には精査を怠ってはならない.しかし胸水による診断に限界があることも現実であり,その場合には胸膜生検を含めた他の検査結果と対比し,検討することが望まれる.